mar 182021
 

Il setting clinico come determinante sociale della salute mentale e strumento di produzione o contrasto di disuguaglianze sociali

Matteo Bessone*, Pietro Sarasso**

*Sportello TiAscolto!, **Università degli Studi di Torino

Introduzione  La salute mentale si distribuisce lungo un gradiente socioeconomico: a ogni posizione sociale è associato probabilisticamente un livello di salute mentale determinato dalle condizioni di vita quotidiane dei soggetti (determinanti sociali di salute; WHO, 2014). Inoltre, a parità di condizioni materiali, le comunità meno stratificate, godono di migliore e maggiore salute sia mentale che fisica rispetto a quelle caratterizzate da un gradiente socioeconomico più ampio (Wilkinson & Pickett, 2011). I meccanismi di stratificazione sociale sono legati alla distribuzione disuguale nel corpo sociale dell’insieme delle risorse materiali, di status e di aiuto che permettono ad ogni individuo di esercitare controllo sulla propria vita (Costa, 2014) e che determinano l’insieme dei vincoli e delle opportunità che i soggetti e i gruppi sociali sperimentano nell’interazione con il contesto.
La pratica clinica e la psicoterapia, all’interno di questa prospettiva, rischiano di costituire un doppio pericolo per il benessere della popolazione: da una parte perché, come già ampiamente discusso in letteratura (Martìn-Barò, 2018; Laverack, 2018; Saraceno, 2017; Costa, 2014, Wilkinson & Pickett, 2011; Prillentelsky, 2008; Foucault, 1976), rischiano di relegare all’interno del setting clinico, neutralizzandoli nell’individualismo dei processi psichici, i segni di una sofferenza talvolta frutto dell’incorporazione di strutture e processi sociali ingiusti.
Il secondo pericolo, solo raramente evocato, è costituito dalla possibilità che pratica clinica e psicoterapeutica abbiano un ruolo attivo nei processi di stratificazione sociale tramite la creazione e il mantenimento di una distribuzione diseguale delle possibilità di accesso al setting clinico. Così facendo, rischiano inconsapevolmente di dividere la comunità alimentando processi che Prillentelsky (2008) chiama “oppressione politica: la creazione di barriere, materiali, economiche, alla piena realizzazione di autodeterminazione e partecipazione democratica”. Nell’attuale congiuntura storico-sociale-economica tali effetti iatrogeni sarebbero amplificati in Italia dall’impossibilità di accedere, per coloro i quali si trovano in condizioni di disagio non acuto e di svantaggio economico, a servizi di salute mentale pubblici (nonostante l’inserimento dell’assistenza psicologica all’interno dei Livelli Essenziali d’Assistenza con Decreto 12.01.17 pubblicato in Gazzetta il 18/3/17) a causa dei criteri, funzionali alla razionalizzazione delle insufficienti risorse, che ne regolano l’accesso.
In sintesi, gli indubbi benefici clinici per soggetti appartenenti a categorie avvantaggiate e benefici economici e simbolici per gli psicoterapeuti non sembrano poter giustificare l’utilizzo incondizionato di setting tradizionali i quali potrebbero inconsapevolmente produrre sofferenza:
a. a livello sociale creando, alimentando e mantenendo, divisioni in seno alla comunità (stratificazione sociale)
b. impedendo l’accesso alle risorse di aiuto agli individui appartenenti a categorie più svantaggiate, con maggior probabilità di malessere psicologico.
L’attuale direzione della psicologia clinica sembra dunque incompatibile con quanto auspicato da Saraceno (2017): “non è più sufficiente essere consapevoli, sul piano teorico, del ruolo che i determinanti sociali della salute mentale e le disuguaglianze esercitano nell’etiopatogenesi della sofferenza, tale conoscenza deve trasformarsi in un cambiamento reale dei modelli operativi”. Continue reading »

apr 292020
 

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Da quando è cominciata l’emergenza sanitaria correlata alla diffusione della COVID-19 i professionisti sanitari sono impegnati in prima linea a fronteggiare l’epidemia nei vari setting del servizio sanitario, esposti al rischio di infezione e a un sovraccarico emotivo: carenza di adeguati dispositivi di protezione individuale, turni di lavoro incalzanti, fatica fisica, riduzione delle risorse umane e in alcuni casi precarietà organizzativa. A questo si aggiungono situazioni determinate dalla forte pressione a cui è sottoposto il servizio sanitario, che possono contribuire ad appesantire ulteriormente il vissuto emotivo dei professionisti: essere chiamati a intervenire in discipline diverse da quelle di appartenenza; la possibilità, per i medici neolaureati o gli specializzandi ancora in formazione, di trovarsi a fronteggiare condizioni critiche che richiederebbero maggiore esperienza; l’invito a continuare a lavorare anche se si è stati a contatto con pazienti affetti da COVID-19 e permanga il timore del contagio; le cure e il sostegno prestati a domicilio dai medici di medicina generale agli assistiti con sintomi più lievi. (…)

Qui l’articolo su Epicentro

apr 202020
 

lancet psy

Nall’attuale pandemia di Covid-19, l’attenzione globale è stata in gran parte focalizzata sui pazienti infettati e sui primi soccorritori, mentre sono state trascurate ampie margini di  popolazioni emarginate nella società. L’articolo esprime le preoccupazioni degli Autori per quanto riguarda l’effetto dell’epidemia sulle persone affette da disturbi psicologici. L’ignoranza dell’impatto differenziale dell’epidemia su questi pazienti non solo ostacolerà qualsiasi obiettivo di prevenzione dell’ulteriore diffusione di COVID-19, ma aumenterà anche le disparità di salute già esistenti.
In Cina, 173 milioni di persone vivono con disturbi mentali e l’abbandono e lo stigma riguardo a queste condizioni sono ancora diffusi nella società. Quando insorgono epidemie, le persone con difficoltà psichiatriche sono generalmente più suscettibili alle infezioni per diversi motivi. In primo luogo, i disturbi mentali possono aumentare il rischio di infezioni, inclusa la polmonite. Un rapporto pubblicato il 9 febbraio 2020, che parla di un gruppo di 50 casi di COVID-19 tra i ricoverati in un ospedale psichiatrico a Wuhan, in Cina, ha sollevato preoccupazioni per il ruolo di questi disturbi nella trasmissione del coronavirus. Le possibili spiegazioni includono deficit cognitivo, scarsa consapevolezza del rischio e minori sforzi in materia di protezione personale nei pazienti, nonché condizioni confinate nei reparti psichiatrici. In secondo luogo, una volta infettati da una grave sindrome respiratoria acuta da COVID-19 – le persone con disturbi mentali possono essere esposte a maggiori barriere nell’accesso a servizi sanitari tempestivi, a causa della discriminazione associata alla cattiva salute mentale negli ambienti sanitari. Inoltre, le comorbidità di COVID-19 in questi pazienti, renderanno il trattamento potenzialmente meno efficace. In terzo luogo, l’epidemia di COVID-19 ha causato un’epidemia parallela di paura, ansia e depressione. Le persone con fragilità mentale potrebbero essere maggiormente influenzate dalle risposte emotive provocate dall’epidemia di COVID-19, con conseguenti ricadute o peggioramento della condizione già esistente a causa dell’elevata suscettibilità allo stress rispetto alla popolazione generale. Infine, molte persone con disturbi di salute mentale frequentano visite ambulatoriali regolari per valutazioni e prescrizioni. Tuttavia, le normative nazionali in materia di viaggi e quarantena hanno reso queste visite regolari sempre più difficili e poco praticabili.

Patients with mental health disorders in the COVID-19 epidemic

apr 162020
 

lancet psy

In questo articolo pubblicato su “The Lancet – Psychiatry” del 1 marzo 2020, si sottolinea come, nonostante si riscontrino comunemente  problemi e disturbi di salute mentale tra pazienti e operatori sanitari, la maggior parte dei sanitari che lavorano in unità di isolamento e ospedali non ricevono alcuna formazione per fornire assistenza per ciò che attiene la salute mentale. Gli Autori insistono sulla necessità di sviluppare urgentemente una tempestiva assistenza sanitaria rivolta ai disturbi mentali. Alcuni metodi utilizzati nell’epidemia di SARS potrebbero essere utilizzati per la risposta all’epidemia di 2019-nCoV. In primo luogo, i team multidisciplinari di salute mentale istituiti dalle autorità sanitarie a livello regionale e nazionale (inclusi psichiatri, infermieri psichiatrici, psicologi clinici e altri operatori della salute mentale) dovrebbero fornire supporto al benessere mentale di pazienti e  operatori sanitari. Dovrebbero essere previsti trattamenti psichiatrici specializzati e adeguati servizi e strutture per i pazienti con comorbilità psicologiche. In secondo luogo, una comunicazione chiara con aggiornamenti regolari e accurati sull’epidemia 2019-nCoV dovrebbe essere fornita agil operatori ed ai pazienti al fine di affrontare il loro senso di incertezza e paura. Piani di trattamento, rapporti sui progressi e aggiornamenti sullo stato di salute devono essere forniti sia ai pazienti che alle loro famiglie. In terzo luogo, dovrebbero essere istituiti servizi sicuri per fornire consulenza psicologica utilizzando dispositivi e applicazioni elettronici (come smartphone e chat) per i pazienti affetti e le loro famiglie. L’uso di canali di comunicazione sicuri tra pazienti e famiglie, come la comunicazione tramite smartphone e chat, dovrebbe essere incoraggiato per ridurre l’isolamento. In quarto luogo, i pazienti sospetti e affetti da Covid-19, nonché i professionisti della salute che lavorano negli ospedali e che si occupano di pazienti infetti dovrebbero ricevere regolari screening clinici per depressione, ansia e ideazione anticonservativa da parte di specialisti in patologie mentali. Dovrebbero essere previsti trattamenti psichiatrici tempestivi per coloro che presentano problemi di salute mentale più gravi. Per la maggior parte dei pazienti e degli operatori, le risposte emotive e comportamentali fanno parte di strategie adattative allo stress straordinario e tecniche di psicoterapia come quelle basate sul modello di adattamento allo stress potrebbero risultare utili. Se vengono utilizzati farmaci psicotropi, come quelli prescritti dagli psichiatri per gravi patologie psichiatriche,  principi di trattamento farmacologico di base per garantire un danno minimo devono essere seguiti per ridurre gli effetti dannosi di qualsiasi interazione con Covid-19 e i suoi trattamenti.

In qualsiasi catastrofe biologica, i temi della paura, dell’incertezza e della stigmatizzazione sono comuni e possono fungere da barriere per adeguati interventi di salute medica e mentale. Sulla base dell’esperienza maturata a livello mondiale in passato dell’impatto psicosociale delle epidemie virali, lo sviluppo e l’implementazione della valutazione della salute mentale, il supporto, il trattamento e i servizi sono obiettivi cruciali e urgenti per la risposta sanitaria all’epidemia Covid-19.

Timely mental health care for the 2019 novel coronavirus outbreak is urgently needed.

Yu-Tao Xiang Yuan Yang; Wen Li;Ling Zhang; Qinge Zhang;Teris Cheung et al.

Published:February 04, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30046-8

apr 162020
 

Dialog between man and woman

Come cambia il nostro modo di pensare? Quali sono le emozioni più comuni, quali sono sane e quali sfociano nel patologico? È sicuramente presto per dirlo, un giudizio potrebbe essere prematuro, ma è interessante avere qualche pista per iniziare a capire come, in quanto individui e in quanto parte di una collettività, agiamo di fronte a questa nuova condizione.

Gabriele Sani ( professore di psichiatria all’Università Cattolica del Sacro Cuore e psichiatra della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli) e Luca Andrighetto (professore di Psicologia sociale all’Università degli Studi di Genova) forniscono alcuni utili spunti  in questo articolo pubblicato su Quotidiano Sanità per comprendere la realtà psicologica attuale in tempi di coronavirus

gen 062020
 

oms mental Il progetto dell’OMS sugli adulti che presentano deficienze psicosociali e intellettive in Europa individua un gruppo molto marginalizzato e vulnerabile a livello di diritti, qualità della vita e inserimento nella società seriamente compromesso da pratiche istituzionali obsolete e spesso inumane. Il suo obbiettivo è la promozione e la facilitazione della deistituzionalizzazione.

 Gli obiettivi specifici del progetto riguardano la possibilità di colmare la mancanza di conoscenze sulle caratteristiche di questo problema e recensire le lacune attuali in materia di normative sulle cure sotto l’angolo della Convenzione delle Nazioni Unite relative ai diritti delle persone con deficit. Questa pubblicazione esamina e valuta la qualità delle cure e la protezione dei diritti dell’uomo in più di 20 Paesi europei con l’aiuto dei Quality Rights dell’OMS., definendo le misure da intraprendere per giungere alla deistituzionalizzazione e assicurare il rispetto delle persone con deficit psicosociali e intellettuali

 

mag 252018
 

vallinotto-matti

 

Esiste una fotografia che è diventata uno spartiacque nella storia della psichiatria italiana e più specificamente torinese.  Non tutti la conoscono perchè, ancora oggi, suscita un’emozione forte anche nell’epoca in cui pensavamo di aver visto oramai tutto. La storia viene riproposta nella recente mostra “Matti, dall’emarginazione all’integrazione a 40 anni dalla Legge Basaglia” allestita a Rivalta nel castello degli Orsini segnalatami dall’amico Nicola de Ruggiero sindaco di Rivalta. La foto di Mauro Vallinotto fu pubblicata nel paginone centrale dell’Espresso del 26 luglio 1970 e si riferiva al manicomio per bambini di Villa Azzurra di Grugliasco, sempre nella cintura torinese. Raccontano che dopo poche ore dalla pubblicazione, Carabinieri e Magistrato arrivarono a Villa Azzurra iniziando il percorso che portò alla chiusura del manicomio dei bambini e successivamente di tutta la struttura. Molti si sono esercitati anche meritoriamente nella ricerca di significati più o meno nascosti di questa immagine, di trovarne un senso che potesse essere compreso dalla mente di ognuno di noi mentre guardavamo una bambina classificata “senza” una mente. A tanti anni di distanza credo sia ancora importante e necessario riuscire a guardare questa foto, meglio forse senza commentarla o cercarne un racconto. Come se non ci fosse un prima o un dopo.

Il 19 settembre 1978, a pochi mesi dall’approvazione della stessa legge 180, Franca Ongaro (moglie di Basaglia), scriveva: «Il 13 maggio non si è stabilito per legge che il disagio psichico non esiste più in Italia, ma si è stabilito che in Italia non si dovrà rispondere mai più al disagio psichico con l’internamento e con la segregazione. Il che non significa che basterà rispedire a casa le persone con la loro angoscia e la loro sofferenza».

mag 012017
 

keyes

Riproposto nella XII edizione nelle librerie, “Una stanza piena di gente” di Daniel Keyes è ormai un classico della letteratura non-fiction psicologica da leggere sia per la qualità della scrittura che per il tema trattato: il magistrale resoconto in presa diretta della storia personale e giudiziaria di un uomo con 24 personalità che tenne all’erta gli americani negli anni ’80 dello scorso secolo. Uscito nel 1981, ancora oggi rimane un testo che ci interroga non tanto sulla cosiddetta malattia mentale – nel caso specifico di quello che oggi è classificato come disturbo dissociativo dell’identità – ma su cosa può contenere la nostra mente, sui modi in cui può funzionare, sui rapporti tra il disturbo mentale e la società o, meglio ancora, sulle nostre risposte personali a ciò che consideriamo lontano da noi. E che lontano non è. La narrazione tesa e senza cali di tensione di Keyes lascia trasparire, tra le tante, l’idea della molteplicità che alberga anche nella nostra mente e di come ci muoviamo, forse, sul filo di una stessa linea che va da ciò che riteniamo e sentiamo come “normale” all’altro capo considerato come follia. Oggetti interni, parafrasando la psicoanalisi, che possono parlarsi e costituire la nostra identità “fusa” e sfaccettata oppure non riuscire a coesistere contemporaneamente e prendere ognuna il comando delle operazioni del nostro vivere escludendo le altre. Il racconto si ferma agli inizi degli anni ’80, con Billy Milligan ancora internato e alle prese con una vicenza giudiziaria molto complessa e apparentemente non risolta. Ma nel 1991, dopo altri due trasferimenti in manicomio, fu dichiarato guarito dalla patologia mentale da cui era affetto e non più sottoposto a cure psichiatriche. Si trasferì quindi in California dove fondò una casa cinematografica la Stormy Life Productions. Morì, all’età di 59 anni, nel dicembre del 2014 a seguito di un sarcoma molto aggressivo.

feb 162015
 

Da Quotidianosanità

Il riordino degli ospedali piemontesi. Quei “maledetti” standard

Trovo rischioso che ci si limiti  ad un riordino ospedaliero senza accedere contestualmente ad un discorso più ampio di riforma del sistema nel suo complesso, dal momento che le concomitanze tra territorio e ospedale sono innegabili

04 FEB - Ancora non abbiamo imparato, prima di fare danni, a mettere in campo delle valutazioni  di impatto socio-sanitario per saggiare gli effetti delle politiche sanitarie sulle popolazioni interessate. La giuntadel Piemonte è stata costretta dalla contestazione dei propri territori  a rivedere la sua delibera  sul riordino degli ospedali (vedi articolo di QS con allegate le due delibere di novembre e gennaio).

A scrivere  numeri sugli ospedali negli allegati delle delibere è facile ma prevedere i loro effetti reali, fisici, sulle persone che hanno bisogno nei loro svariati spesso complicati territori di vita è un altro paio di maniche. La  mediazione che la Regione sta tentando con la nuova delibera di gennaio è di accontentare i territori in rivolta facendo sopravvivere alcune di quelle specialità considerate dalla precedente delibera “non assegnabili”.

Ma l’operazione di fondo, che è sostanzialmente una operazione  a tavolino di neo-standardizzazione del numero dei posti letto, resta invariata soprattutto nei saldi. Gli standard alla fine, come dimostrano le proteste del territorio, sono astrazioni statistiche che si danno  arie di verità scientifiche ma senza esserlo. Il problema della sanità piemontese non è solo essere oltre i parametri di compatibilità finanziaria ma anche che la sua produzione è calata del 3% senza una proporzionale  riduzione dei costi e per giunta è aumentata la mobilità passiva verso altre Regioni (30 milioni solo nel 2013).

Questo vuol dire due cose:
· vi è tanto un problema di quantità di sistema e quindi di spesa ed è il problema principale della regione;
· quanto un problema di  qualità  di sistema e quindi di tutela ed è il problema dei cittadini.

La cosa difficile è conciliare le due cose. La riorganizzazione della rete ospedaliera, anche nella seconda delibera,  è in pratica un intervento, a sistema fondamentalmente invariante, di “ospedalectomia”. Le  indicazioni  verbali delle due delibere sono eloquenti:riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati  a 3,7 posti letto per mille abitanti,adeguamento delle piante organiche in rapporto ad un tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti;riduzione dei posti letto in eccesso,  soppressione di unità operative complesse, riconversione dei  ricoveri ordinari in ricoveri  diurni e i ricoveri diurni  all’assistenza territoriale  quindi  assistenza ambulatoriale residenziale e domiciliare. Quindi le due  delibere ragionano come se all’ interno del sistema sanitario piemontese vi fosse una superfetazione di posti letto, di unità complesse, di unità operative  da ridurre o rimuovere mettendo in atto  poi tutti le operazioni ricostruttive del caso (hub spoke, ospedali graduati per bacini di utenza  ecc)

La Regione Piemonte  si è sforzata di rassicurare in vario modo tanto i propri cittadini che i propri operatori ma a giudicare dalle proteste dei territori non è stata così convincente.Le loro rassicurazioni  derivano  da cose che si dovranno fare in un secondo tempo e si danno per scontate ma che scontate non sono  dal momento che  la nuova standardizzazione del numero dei posti letto, dovrà essere sostenuta da tutta una serie di atti di riforma quali riconversioni, un nuovo governo della domanda, il ripensamento dell’assistenza primaria, ecc.

Cioè il presupposto perché tutto funzioni è  la contestualità tra la  ridefinizione della rete ospedaliera e il riassetto dell’assistenza territoriale. Ma mentre tutta l’attenzione delle delibere è per la ospedalectomia sull’assistenza territoriale per ora vi sono solo enunciazioni. Le  delibere  sanciscono vistosamente  la differenza  tra  norme  performative  e norme   indicative.Le prime tagliano e ricuciono il sistema ospedaliero in essere (con la norma  performativa si compie quello che si dice di fare producendo un fatto reale).

Le seconde invece, quelle che riguardano  il territorio, si limitano ad asserire in modo non condizionale quello che si dovrebbe fare senza subordinare ciò che si dice di voler fare  a degli  standard, indicatori, criteri metodologici. Per cui tanto nella delibera che negli allegati  la definizione del territorio all’indicativo ha il limite di essere molto… troppo generica. La questione viene rimandata ad atti successivi ma  questo vuol dire che salta il principio di contestualità dichiarato con il rischio  di creare una dolorosa fase di transizione fatta da  abbandono, disfunzioni, tribolazioni per la  gente,  diseguaglianze di trattamento e soprattutto problemi di accesso ai servizi.

L’operazione quindi è concepita  con la logica dei due tempi, prima si taglia e dopo si vedrà. “Contestualità”, non significa solo che il riordino  dell’ospedale deve  coincidere con il riordino del territorio ma sottolinea ontologicamente che ospedale e territorio sono due sottosistemi di un  comune sistema sanitario e che quindi non vi può essere un riordino della parte senza  una riforma del tutto. Contestualità quindi vuol direconcomitanza riformatrice nel senso  delle “variazioni concomitanti” di Stuart Mill: si dia un obiettivo di compossibilità diritti/risorse  e l’ospedale e il territorio quale sistema di diritti e di spesa….tutti i problemi di compossibilità   causano variazioni nel primo e nel secondo  e viceversa….dando forma ad un processo riformatore.

Trovo rischioso che ci si limiti  ad un riordino ospedaliero senza accedere contestualmente ad un discorso più ampio di riforma del sistema nel suo complesso, dal momento che le concomitanze tra territorio e ospedale sono innegabili. La riduzione degli standard ospedalieri avviene a modello invariante di ospedale (l’hub spoke non è una riforma dei modelli ma solo la riproposizione di una classificazione che per altro pur con nomi diversi risale al 1968 cioè alla riforma Mariotti) per cui è probabile che parte della domanda sarà scaricata sul territorio ,a dicotomia invariante nei confronti dell’ospedale, senza che vi sia un territorio adeguato.

Il punto di fondo, che non va mai dimenticato, è che qualsiasi standard di posti letto è funzione del territorioper cui se il territorio non viene ripensato qualsiasi riduzione di standard  rischia di essere una banale riduzione di assistenza. Se non si risolve questo problema di concomitanza, presumibilmente i problemi di mobilità cresceranno. Quanto al territorio (prima delibera punto 4,linee di indirizzo per lo sviluppo della rete territoriale) non c’è solo un problema di genericità, si intravedono vistose contraddizioni come quella tra l’idea di “rete territoriale”  e il distretto definito come “macrostruttura” (sui limiti di questa concezione rimando alla parte 3 de “i mondi possibili della programmazione sanitaria(…) Mc Graw Hill  2012). Sorvolo le questioni che riguardano il lavoro, le professioni, le organizzazioni che ancora una volta sono visti come fantasmi incorporei  come se non fossero “il servizio” che sono.

Concludo  con quattro amichevoli suggerimenti:
· invertite l’ordine applicativo del riordino cioè partite dalla riorganizzazione del territorio al fine di rimodulare la funzione ospedaliera per non creare situazioni di abbandono;
· scrivete subito una nuova delibera  performativa “adeguamento della rete territoriale a sostegno della rimodulazione della rete ospedaliera”;
· mettete mano ad un disegno di riforma complessivo del sistema  che vada oltre la logica del riordino, dell’adeguamento, della rimodulazione e che affronti i problemi dei modelli, dei modi di essere, delle prassi, dei metodi, del lavoro… perché la sanità è fatta soprattutto da persone e non da cose;
· fate in modo che le  persone…a partire dai cittadini….non siano  “riordinati” nei loro bisogni di salute ma siano soggetti di riforma.

Buon lavoro.

Ivan Cavicchi

Ps:  analoga analisi vale anche per il decreto n° 14 gennaio 2015  “riqualificazione e rifunzionalizzazione  della rete ospedaliera-territoriale della regione Sicilia” (QS 26 gennaio 2015) per cui applicando la regola transitiva sussistono  analoghi  dubbi e valgono analoghe proposte.