mag 012017
 

keyes

Riproposto nella XII edizione nelle librerie, “Una stanza piena di gente” di Daniel Keyes è ormai un classico della letteratura non-fiction psicologica da leggere sia per la qualità della scrittura che per il tema trattato: il magistrale resoconto in presa diretta della storia personale e giudiziaria di un uomo con 24 personalità che tenne all’erta gli americani negli anni ’80 dello scorso secolo. Uscito nel 1981, ancora oggi rimane un testo che ci interroga non tanto sulla cosiddetta malattia mentale – nel caso specifico di quello che oggi è classificato come disturbo dissociativo dell’identità – ma su cosa può contenere la nostra mente, sui modi in cui può funzionare, sui rapporti tra il disturbo mentale e la società o, meglio ancora, sulle nostre risposte personali a ciò che consideriamo lontano da noi. E che lontano non è. La narrazione tesa e senza cali di tensione di Keyes lascia trasparire, tra le tante, l’idea della molteplicità che alberga anche nella nostra mente e di come ci muoviamo, forse, sul filo di una stessa linea che va da ciò che riteniamo e sentiamo come “normale” all’altro capo considerato come follia. Oggetti interni, parafrasando la psicoanalisi, che possono parlarsi e costituire la nostra identità “fusa” e sfaccettata oppure non riuscire a coesistere contemporaneamente e prendere ognuna il comando delle operazioni del nostro vivere escludendo le altre. Il racconto si ferma agli inizi degli anni ’80, con Billy Milligan ancora internato e alle prese con una vicenza giudiziaria molto complessa e apparentemente non risolta. Ma nel 1991, dopo altri due trasferimenti in manicomio, fu dichiarato guarito dalla patologia mentale da cui era affetto e non più sottoposto a cure psichiatriche. Si trasferì quindi in California dove fondò una casa cinematografica la Stormy Life Productions. Morì, all’età di 59 anni, nel dicembre del 2014 a seguito di un sarcoma molto aggressivo.

feb 162015
 

Da Quotidianosanità

Il riordino degli ospedali piemontesi. Quei “maledetti” standard

Trovo rischioso che ci si limiti  ad un riordino ospedaliero senza accedere contestualmente ad un discorso più ampio di riforma del sistema nel suo complesso, dal momento che le concomitanze tra territorio e ospedale sono innegabili

04 FEB - Ancora non abbiamo imparato, prima di fare danni, a mettere in campo delle valutazioni  di impatto socio-sanitario per saggiare gli effetti delle politiche sanitarie sulle popolazioni interessate. La giuntadel Piemonte è stata costretta dalla contestazione dei propri territori  a rivedere la sua delibera  sul riordino degli ospedali (vedi articolo di QS con allegate le due delibere di novembre e gennaio).

A scrivere  numeri sugli ospedali negli allegati delle delibere è facile ma prevedere i loro effetti reali, fisici, sulle persone che hanno bisogno nei loro svariati spesso complicati territori di vita è un altro paio di maniche. La  mediazione che la Regione sta tentando con la nuova delibera di gennaio è di accontentare i territori in rivolta facendo sopravvivere alcune di quelle specialità considerate dalla precedente delibera “non assegnabili”.

Ma l’operazione di fondo, che è sostanzialmente una operazione  a tavolino di neo-standardizzazione del numero dei posti letto, resta invariata soprattutto nei saldi. Gli standard alla fine, come dimostrano le proteste del territorio, sono astrazioni statistiche che si danno  arie di verità scientifiche ma senza esserlo. Il problema della sanità piemontese non è solo essere oltre i parametri di compatibilità finanziaria ma anche che la sua produzione è calata del 3% senza una proporzionale  riduzione dei costi e per giunta è aumentata la mobilità passiva verso altre Regioni (30 milioni solo nel 2013).

Questo vuol dire due cose:
· vi è tanto un problema di quantità di sistema e quindi di spesa ed è il problema principale della regione;
· quanto un problema di  qualità  di sistema e quindi di tutela ed è il problema dei cittadini.

La cosa difficile è conciliare le due cose. La riorganizzazione della rete ospedaliera, anche nella seconda delibera,  è in pratica un intervento, a sistema fondamentalmente invariante, di “ospedalectomia”. Le  indicazioni  verbali delle due delibere sono eloquenti:riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati  a 3,7 posti letto per mille abitanti,adeguamento delle piante organiche in rapporto ad un tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti;riduzione dei posti letto in eccesso,  soppressione di unità operative complesse, riconversione dei  ricoveri ordinari in ricoveri  diurni e i ricoveri diurni  all’assistenza territoriale  quindi  assistenza ambulatoriale residenziale e domiciliare. Quindi le due  delibere ragionano come se all’ interno del sistema sanitario piemontese vi fosse una superfetazione di posti letto, di unità complesse, di unità operative  da ridurre o rimuovere mettendo in atto  poi tutti le operazioni ricostruttive del caso (hub spoke, ospedali graduati per bacini di utenza  ecc)

La Regione Piemonte  si è sforzata di rassicurare in vario modo tanto i propri cittadini che i propri operatori ma a giudicare dalle proteste dei territori non è stata così convincente.Le loro rassicurazioni  derivano  da cose che si dovranno fare in un secondo tempo e si danno per scontate ma che scontate non sono  dal momento che  la nuova standardizzazione del numero dei posti letto, dovrà essere sostenuta da tutta una serie di atti di riforma quali riconversioni, un nuovo governo della domanda, il ripensamento dell’assistenza primaria, ecc.

Cioè il presupposto perché tutto funzioni è  la contestualità tra la  ridefinizione della rete ospedaliera e il riassetto dell’assistenza territoriale. Ma mentre tutta l’attenzione delle delibere è per la ospedalectomia sull’assistenza territoriale per ora vi sono solo enunciazioni. Le  delibere  sanciscono vistosamente  la differenza  tra  norme  performative  e norme   indicative.Le prime tagliano e ricuciono il sistema ospedaliero in essere (con la norma  performativa si compie quello che si dice di fare producendo un fatto reale).

Le seconde invece, quelle che riguardano  il territorio, si limitano ad asserire in modo non condizionale quello che si dovrebbe fare senza subordinare ciò che si dice di voler fare  a degli  standard, indicatori, criteri metodologici. Per cui tanto nella delibera che negli allegati  la definizione del territorio all’indicativo ha il limite di essere molto… troppo generica. La questione viene rimandata ad atti successivi ma  questo vuol dire che salta il principio di contestualità dichiarato con il rischio  di creare una dolorosa fase di transizione fatta da  abbandono, disfunzioni, tribolazioni per la  gente,  diseguaglianze di trattamento e soprattutto problemi di accesso ai servizi.

L’operazione quindi è concepita  con la logica dei due tempi, prima si taglia e dopo si vedrà. “Contestualità”, non significa solo che il riordino  dell’ospedale deve  coincidere con il riordino del territorio ma sottolinea ontologicamente che ospedale e territorio sono due sottosistemi di un  comune sistema sanitario e che quindi non vi può essere un riordino della parte senza  una riforma del tutto. Contestualità quindi vuol direconcomitanza riformatrice nel senso  delle “variazioni concomitanti” di Stuart Mill: si dia un obiettivo di compossibilità diritti/risorse  e l’ospedale e il territorio quale sistema di diritti e di spesa….tutti i problemi di compossibilità   causano variazioni nel primo e nel secondo  e viceversa….dando forma ad un processo riformatore.

Trovo rischioso che ci si limiti  ad un riordino ospedaliero senza accedere contestualmente ad un discorso più ampio di riforma del sistema nel suo complesso, dal momento che le concomitanze tra territorio e ospedale sono innegabili. La riduzione degli standard ospedalieri avviene a modello invariante di ospedale (l’hub spoke non è una riforma dei modelli ma solo la riproposizione di una classificazione che per altro pur con nomi diversi risale al 1968 cioè alla riforma Mariotti) per cui è probabile che parte della domanda sarà scaricata sul territorio ,a dicotomia invariante nei confronti dell’ospedale, senza che vi sia un territorio adeguato.

Il punto di fondo, che non va mai dimenticato, è che qualsiasi standard di posti letto è funzione del territorioper cui se il territorio non viene ripensato qualsiasi riduzione di standard  rischia di essere una banale riduzione di assistenza. Se non si risolve questo problema di concomitanza, presumibilmente i problemi di mobilità cresceranno. Quanto al territorio (prima delibera punto 4,linee di indirizzo per lo sviluppo della rete territoriale) non c’è solo un problema di genericità, si intravedono vistose contraddizioni come quella tra l’idea di “rete territoriale”  e il distretto definito come “macrostruttura” (sui limiti di questa concezione rimando alla parte 3 de “i mondi possibili della programmazione sanitaria(…) Mc Graw Hill  2012). Sorvolo le questioni che riguardano il lavoro, le professioni, le organizzazioni che ancora una volta sono visti come fantasmi incorporei  come se non fossero “il servizio” che sono.

Concludo  con quattro amichevoli suggerimenti:
· invertite l’ordine applicativo del riordino cioè partite dalla riorganizzazione del territorio al fine di rimodulare la funzione ospedaliera per non creare situazioni di abbandono;
· scrivete subito una nuova delibera  performativa “adeguamento della rete territoriale a sostegno della rimodulazione della rete ospedaliera”;
· mettete mano ad un disegno di riforma complessivo del sistema  che vada oltre la logica del riordino, dell’adeguamento, della rimodulazione e che affronti i problemi dei modelli, dei modi di essere, delle prassi, dei metodi, del lavoro… perché la sanità è fatta soprattutto da persone e non da cose;
· fate in modo che le  persone…a partire dai cittadini….non siano  “riordinati” nei loro bisogni di salute ma siano soggetti di riforma.

Buon lavoro.

Ivan Cavicchi

Ps:  analoga analisi vale anche per il decreto n° 14 gennaio 2015  “riqualificazione e rifunzionalizzazione  della rete ospedaliera-territoriale della regione Sicilia” (QS 26 gennaio 2015) per cui applicando la regola transitiva sussistono  analoghi  dubbi e valgono analoghe proposte.

feb 092015
 

filosofia della curaCosa significa prendersi cura della propria vita e di quella degli altri? Perchè siamo quello che facciamo e quello di cui abbiamo cura?  Esiste una “passione per il bene”? Da Levinas ad Heidegger, da S. Giovanni ad Hanna Arendt esiste un’interrogazione costante su cosa significhi “prendersi cura” della vita, propria e di quella degli altri. Ma soprattutto “se ci prendiamo cura delle persone quello che accade nello scambio relazionale con l’altro diverrà parte di noi. Della cura si può pertanto parlare nei termini di una fabbrica dell’essere”. Libro emozionante questo di Luigina Mortari, Direttrice del Dipartimento di Filosofia, Pedagogia e Psicologia dell’Università di Verona e dove insegna Epistemologia della ricerca qualitativa alla Scuola di Medicina e Chirurgia. Con un linguaggio preciso ma semplice e piano siamo immediatamente calati nella realtà del processo di cura che non significa parlare di Medicina o di Pedagogia, ma parlare della nostra vita di tutti i giorni, della passione per il bene che diventa un nuovo modo di interrogare se stessi e la propria vita.

ago 182014
 

sanità tunnel

Certamente un traguardo di cui andare fieri: raggiunti i 4000 trapianti di rene inPiemonte. Ma cosa ci può insegnare questo risultato? Se infatti da un lato si rimarcano i numeri raggiunti dalle tre sedi in cui fattivamente viene compiuto l’atto finale del trapianto, dall’altro si tende a dimenticare che questo è l’ultimo anello di una catena ben più ampia e misconosciuta. Gli organi infatti vengono prelevati nelle diverse sedi ospedaliere abilitate, che sono per la maggior parte diverse da quelle di “impianto” e che vedono la mobilizzazione di medici di diverse specialità (anestesisti-rianimatori, urologi, anatomo-patologi ecc.), infermieri di sala operatoria e non, tecnici laboratoristi, personale addetto al trasporto fino, a volte, alle stesse forze dell’ordine che garantiscono e agevolano il trasporto stesso. E che spesso avviene di notte e in giorni “festivi”, per lasciare a disposizione le sale operatorie per la “normale” attività diurna di interventistica. E che si avvale di una vera e propria rete ramificata composta di molte professionalità nelle diverse aree geografiche che vanno al di là delle stesse regioni, se non degli Stati stessi. Un lavoro davvero “oscuro” verrebbe da dire. E qui sta l’insegnamento della Medicina moderna, che raggiunge questi risultati quando agisce come una “rete”, “insieme”, sincronizzata, al di là molto spesso di ciò che persino è dovuto contrattualmente, con sacrificio personale. La Medicina moderma è questa, dove certamente esiste chi deve comandare ma che, a differenza del passato, non può più solo basarsi su capacità concentrate in poche “mani” di illustri professori di chiara fama. Esiste cioè una consapevolezza e capacità tecnica che è distribuita molto più estesamente rispetto al passato. Ecco perchè, soprattutto oggi, è particolarmente errato parlare solo di “eccellenze” che danno lustro alla nostra sanità pedemontana, dimenticandosi che l’eccellenza è un prodotto diffuso territorialmente. E che non può manifestarsi se tutto il resto del sistema territoriale non la sostiene, a volte anche solo per compiere tutto il lavoro che deve essere svolto per dare sollievo alle richieste del proprio ambito geografico. Perchè per fare buoni trapianti è necessario che qualcuno, oltre a rendere disponibile un organo, si prenda carico di svolgere tutta quell’attività chirurgica che non può essere svolta nei cosiddetti centri di eccellenza. Un diamante, quindi, davvero molto sfaccettato e di una complessità poco conosciuta anche da chi deve fare buona informazione. Oltre al grande centro dove si dona nuova vita, esistono medici che convincono e raccolgono il consenso a donare gli organi, persone che spendono la propria capacità morale e che si caricano del lato “triste” della successiva vittoria, che si siedono di fronte ai familiari di un donatore che quella sera torneranno a casa con un altro stato d’animo e che rappresentano, anch’essi degli eroi davvero positivi dei nostri tempi edonistici ed individualistici. La Medicina dei soliti ignoti che non finiscono certamente sui giornali, ma che costruiscono tutti insieme la moderna Medicina, di chi cura, di chi riceve la cura e di chi rinuncia alla vita dei propri cari per donare. I soliti ignoti, insomma…

mar 242014
 

Churchill

Parafransando un po’ Churchill, la risposta negativa ad eventuali tagli alle risorse destinate alla sanità potrebbe formularsi in questo modo: “e allora per cosa stiamo combattendo? Perchè facciamo questa guerra?”. Qual è , in buona sostanza, il motivo vero per il quale prosciughiamo risorse: ottenere la salvaguardia delle voci di spesa più importanti? Riscoprire quali siano le priorità, serve alla fin fine proprio a proteggerle…

mar 232014
 

siringa-con-aghi.jpg

In tempi di spending review il lavoro sanitario è certamente uno degli argomenti su cui si esercitano esperti di ogni caratura con soluzioni talvolta fantasiose. Tagli lineari di miliardi di euro sono annunciati in ogni dove mediatico incontrando resistenze e plausi spesso acritici o semplicemente esasperati dalle diverse esperienze di buona o cattiva prestazione sanitaria ricevuta nella vita di ognuno. In pochi, però, arrivano a capire l’organizzazione della diagnosi e cura che oggigiorno si trova ad affrontare le nuove esigenze dei cittadini che ricorrono ai servizi ospedalieri o di base. Compreso chi dovrebbe governare il sistema a livello regionale o di azienda sanitaria. Senza addentrarsi in analisi poco adatte a questa piccola nota, molti pensano il lavoro sanitario  come quello di una fabbrica nella quale i diversi lavoratori, nella diversità delle competenze, eseguono fondamentalmente tutti il medesimo compito e ogni unità lavorativa esegue da solo tutti i passi per fabbricare un oggetto. Con questa logica la produzione dell’oggetto sarà funzione del semplice numero di lavoratori il cui contributo sarà la divisione del numero di oggetti prodotti per il numero degli stessi lavoratori. Potremo quindi modulare il semplice numero dei lavoratori per ottenere maggiore o minore produzione o fare in modo che ogni lavoratore produca più velocemente l’oggetto in questione riducendo il tempo di fabbricazione. Ma il sistema delle cure appartiene ad un altro tipo di “fabbrica”. In questo diverso laboratorio ogni singola persona svolge un compito differente, una parte del lavoro finale e per fabbricare anche un unico oggetto i lavoratori devono per forza cooperare. Questa divisione del lavoro è già economicamente più efficiente in quanto la specializzazione permette a ciascuna unità lavorativa di diventare molto esperto in un determinato compito e di portare al massimo, appunto, l’efficienza lavorativa. In questo caso, però, cambiando il numero dei lavoratori – in più o in meno – non si assiste ad una modificazione del prodotto finale in percentuale al numero delle persone che vengono aggiunte o tolte. Paradossalmente, aggiungere o diminuire il personale potrebbe portare allo stesso risultato finale non prevedibile: aggiungere nuove figure lavorative potrebbe portare sia ad un miglioramento che ad un peggioramento se si interferisse con il flusso di lavoro. Questo è quello che succede nell’organizzazione sanitaria: la correttezza – ed anche il numero – delle prestazioni dipende più dall’organizzazione e dalla sapiente miscela dele conoscenze tra le diverse parti più che dal loro numero. Se inoltre inserirete in tutto questo le parole merito, preparazione, capacità di collaborazione, inventiva, capacità di innovazione, ricerca, è possibile che abbiate le chiavi per costruire non solo una nuova organizzazione sanitaria più efficace e con costi minori, ma un Paese diverso all’altezza di sfide più complicate.

feb 232014
 

lancet

Se uno Stato va in bancarotta come sarà la salute dei suoi cittadini? E se rifiuta i diktat dei creditori internazionali sui tagli del servizio sanitario cambierà qualcosa? La risposta ci arriva da uno studio pubblicato a febbraio sulla forse più prestigiosa al mondo rivista medico-scientifica “Lancet” compilato da ricercatori delle università inglesi di Cambridge ed Oxford. Mentre la risposta alla prima domanda appare più prevedibile, la seconda è tutt’altro che scontata. Ma andiamo per ordine.

I ricercatori hanno preso in considerazione i dati provenienti dalla Grecia di cui tutti conosciamo la parabola economica recente e che certamente non può pensarsi come culturalmente diversa dalla Francia o dalla Germania. I risultati sono stati davvero al di là delle attese: la mortalità infantile è raddoppiata con un aumento dei bambini sottopeso alla nascita di quasi il 20%, cifra pari a quella dei bambini nati morti. La situazione è così grave  per le persone affette da malattie croniche gravi come ad esempio il diabete che spendono tutte le loro risorse solo per comprare cibo oppure l’insulina per sopravvivere. Il taglio delle forniture di siringhe monouso ha poi fatto impennare le infezioni da AIDS da 15 a quasi 500 in tre anni.

Ma se in Grecia questa è la situazione imposta dalla Troika europea che ha obbligato al dimezzamento del bilancio del Servizio Sanitario, i ricercatori britannici hanno scovato un vero e proprio caso “di scuola” dove le cose sono andate diversamente grazie alle decisioni politiche prese in controtendenza, o meglio in speculare contrasto rispetto alla Banca Centrale Europea o al Fondo Monetario. Infatti ci eravamo dimenticati della feroce crisi economico-finanziaria che qualche anno orsono aveva colpito l’Islanda, che invece aveva duramente respinto le misure dettate dai creditori internazionali e dal fondo monetario – pur ricordando che Rejkyavik non fa parte dell’Unione Europea. Gl islandesi,, così come i finlandesi, attraverso un durissimo ma solidaristico piano di sacrifici scelti attraverso la condivisione popolare ma soprattutto concentrando i tagli in altri settori , hanno compensato gli effetti nocivi della crisi sulla salute delle loro popolazioni, non  facendo registrare particolari scostamenti sulla mortalità infantile e altri parametri riferiti alle patologie più gravi.

Qui puoi scaricare l’articolo di Lancet