feb 162015
 

Da Quotidianosanità

Il riordino degli ospedali piemontesi. Quei “maledetti” standard

Trovo rischioso che ci si limiti  ad un riordino ospedaliero senza accedere contestualmente ad un discorso più ampio di riforma del sistema nel suo complesso, dal momento che le concomitanze tra territorio e ospedale sono innegabili

04 FEB - Ancora non abbiamo imparato, prima di fare danni, a mettere in campo delle valutazioni  di impatto socio-sanitario per saggiare gli effetti delle politiche sanitarie sulle popolazioni interessate. La giuntadel Piemonte è stata costretta dalla contestazione dei propri territori  a rivedere la sua delibera  sul riordino degli ospedali (vedi articolo di QS con allegate le due delibere di novembre e gennaio).

A scrivere  numeri sugli ospedali negli allegati delle delibere è facile ma prevedere i loro effetti reali, fisici, sulle persone che hanno bisogno nei loro svariati spesso complicati territori di vita è un altro paio di maniche. La  mediazione che la Regione sta tentando con la nuova delibera di gennaio è di accontentare i territori in rivolta facendo sopravvivere alcune di quelle specialità considerate dalla precedente delibera “non assegnabili”.

Ma l’operazione di fondo, che è sostanzialmente una operazione  a tavolino di neo-standardizzazione del numero dei posti letto, resta invariata soprattutto nei saldi. Gli standard alla fine, come dimostrano le proteste del territorio, sono astrazioni statistiche che si danno  arie di verità scientifiche ma senza esserlo. Il problema della sanità piemontese non è solo essere oltre i parametri di compatibilità finanziaria ma anche che la sua produzione è calata del 3% senza una proporzionale  riduzione dei costi e per giunta è aumentata la mobilità passiva verso altre Regioni (30 milioni solo nel 2013).

Questo vuol dire due cose:
· vi è tanto un problema di quantità di sistema e quindi di spesa ed è il problema principale della regione;
· quanto un problema di  qualità  di sistema e quindi di tutela ed è il problema dei cittadini.

La cosa difficile è conciliare le due cose. La riorganizzazione della rete ospedaliera, anche nella seconda delibera,  è in pratica un intervento, a sistema fondamentalmente invariante, di “ospedalectomia”. Le  indicazioni  verbali delle due delibere sono eloquenti:riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati  a 3,7 posti letto per mille abitanti,adeguamento delle piante organiche in rapporto ad un tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti;riduzione dei posti letto in eccesso,  soppressione di unità operative complesse, riconversione dei  ricoveri ordinari in ricoveri  diurni e i ricoveri diurni  all’assistenza territoriale  quindi  assistenza ambulatoriale residenziale e domiciliare. Quindi le due  delibere ragionano come se all’ interno del sistema sanitario piemontese vi fosse una superfetazione di posti letto, di unità complesse, di unità operative  da ridurre o rimuovere mettendo in atto  poi tutti le operazioni ricostruttive del caso (hub spoke, ospedali graduati per bacini di utenza  ecc)

La Regione Piemonte  si è sforzata di rassicurare in vario modo tanto i propri cittadini che i propri operatori ma a giudicare dalle proteste dei territori non è stata così convincente.Le loro rassicurazioni  derivano  da cose che si dovranno fare in un secondo tempo e si danno per scontate ma che scontate non sono  dal momento che  la nuova standardizzazione del numero dei posti letto, dovrà essere sostenuta da tutta una serie di atti di riforma quali riconversioni, un nuovo governo della domanda, il ripensamento dell’assistenza primaria, ecc.

Cioè il presupposto perché tutto funzioni è  la contestualità tra la  ridefinizione della rete ospedaliera e il riassetto dell’assistenza territoriale. Ma mentre tutta l’attenzione delle delibere è per la ospedalectomia sull’assistenza territoriale per ora vi sono solo enunciazioni. Le  delibere  sanciscono vistosamente  la differenza  tra  norme  performative  e norme   indicative.Le prime tagliano e ricuciono il sistema ospedaliero in essere (con la norma  performativa si compie quello che si dice di fare producendo un fatto reale).

Le seconde invece, quelle che riguardano  il territorio, si limitano ad asserire in modo non condizionale quello che si dovrebbe fare senza subordinare ciò che si dice di voler fare  a degli  standard, indicatori, criteri metodologici. Per cui tanto nella delibera che negli allegati  la definizione del territorio all’indicativo ha il limite di essere molto… troppo generica. La questione viene rimandata ad atti successivi ma  questo vuol dire che salta il principio di contestualità dichiarato con il rischio  di creare una dolorosa fase di transizione fatta da  abbandono, disfunzioni, tribolazioni per la  gente,  diseguaglianze di trattamento e soprattutto problemi di accesso ai servizi.

L’operazione quindi è concepita  con la logica dei due tempi, prima si taglia e dopo si vedrà. “Contestualità”, non significa solo che il riordino  dell’ospedale deve  coincidere con il riordino del territorio ma sottolinea ontologicamente che ospedale e territorio sono due sottosistemi di un  comune sistema sanitario e che quindi non vi può essere un riordino della parte senza  una riforma del tutto. Contestualità quindi vuol direconcomitanza riformatrice nel senso  delle “variazioni concomitanti” di Stuart Mill: si dia un obiettivo di compossibilità diritti/risorse  e l’ospedale e il territorio quale sistema di diritti e di spesa….tutti i problemi di compossibilità   causano variazioni nel primo e nel secondo  e viceversa….dando forma ad un processo riformatore.

Trovo rischioso che ci si limiti  ad un riordino ospedaliero senza accedere contestualmente ad un discorso più ampio di riforma del sistema nel suo complesso, dal momento che le concomitanze tra territorio e ospedale sono innegabili. La riduzione degli standard ospedalieri avviene a modello invariante di ospedale (l’hub spoke non è una riforma dei modelli ma solo la riproposizione di una classificazione che per altro pur con nomi diversi risale al 1968 cioè alla riforma Mariotti) per cui è probabile che parte della domanda sarà scaricata sul territorio ,a dicotomia invariante nei confronti dell’ospedale, senza che vi sia un territorio adeguato.

Il punto di fondo, che non va mai dimenticato, è che qualsiasi standard di posti letto è funzione del territorioper cui se il territorio non viene ripensato qualsiasi riduzione di standard  rischia di essere una banale riduzione di assistenza. Se non si risolve questo problema di concomitanza, presumibilmente i problemi di mobilità cresceranno. Quanto al territorio (prima delibera punto 4,linee di indirizzo per lo sviluppo della rete territoriale) non c’è solo un problema di genericità, si intravedono vistose contraddizioni come quella tra l’idea di “rete territoriale”  e il distretto definito come “macrostruttura” (sui limiti di questa concezione rimando alla parte 3 de “i mondi possibili della programmazione sanitaria(…) Mc Graw Hill  2012). Sorvolo le questioni che riguardano il lavoro, le professioni, le organizzazioni che ancora una volta sono visti come fantasmi incorporei  come se non fossero “il servizio” che sono.

Concludo  con quattro amichevoli suggerimenti:
· invertite l’ordine applicativo del riordino cioè partite dalla riorganizzazione del territorio al fine di rimodulare la funzione ospedaliera per non creare situazioni di abbandono;
· scrivete subito una nuova delibera  performativa “adeguamento della rete territoriale a sostegno della rimodulazione della rete ospedaliera”;
· mettete mano ad un disegno di riforma complessivo del sistema  che vada oltre la logica del riordino, dell’adeguamento, della rimodulazione e che affronti i problemi dei modelli, dei modi di essere, delle prassi, dei metodi, del lavoro… perché la sanità è fatta soprattutto da persone e non da cose;
· fate in modo che le  persone…a partire dai cittadini….non siano  “riordinati” nei loro bisogni di salute ma siano soggetti di riforma.

Buon lavoro.

Ivan Cavicchi

Ps:  analoga analisi vale anche per il decreto n° 14 gennaio 2015  “riqualificazione e rifunzionalizzazione  della rete ospedaliera-territoriale della regione Sicilia” (QS 26 gennaio 2015) per cui applicando la regola transitiva sussistono  analoghi  dubbi e valgono analoghe proposte.

mag 312014
 

Bene, adesso che abbiamo vinto iniziamo a parlare di cose serie. Iniziamo  parlare di politica sanitaria, di persone che si rivolgono ai nostri servizi, all’innovazione sanitaria e non di chi sarà il nuovo Assessore alla sanità. Iniziamo a parlare di come mettere in ordine dal punto di vista ambientale il nostro – ormai quasi residuale – sistema industriale, di come l’economia ambientale possa portarci beneficio e buona crescita, di come sia possibile un nuovo sviluppo riducendo gli impatti ambientali ed anzi, facendo in modo che diventino un’opportunità e non un peso. Eccoci, dunque: con Sergio Chiamparino proprio perchè siamo convinti che sia possibile un nuovo modo di far politica. Anche se sarà difficile e non tutti la penseranno come noi. Noi ci siamo

apr 022014
 

Ho sottoscritto ed invito a sottoscrivere (qui)  la lettera aperta sul presunto rapporto tra vaccini e autismo pubblicata su Le Scienze

Al Ministro della Salute
On. Beatrice LORENZIN 
Al Presidente della XII Commissione
(Igiene e sanità) del Senato della Repubblica
On. Emilia Grazia DE BIASI 
Al Presidente della XII Commissione
(Affari sociali) della Camera dei Deputati
On. Pierpaolo VARGIU 
Al Presidente della Federazione nazionale
degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri
Dott. Amedeo BIANCO

La recente notizia dell’indagine della procura di Trani sul presunto nesso tra vaccinazione trivalente e autismo ha riaperto una discussione che sembrava sepolta. L’ipotesi che il vaccino trivalente MPR (morbillo, parotite, rosolia) potesse causare l’autismo risale al 1998 quando un medico inglese pubblicò uno studio che sembrava dimostrare l’esistenza di anticorpi antimorbillo nell’intestino di bambini autistici. L’allarme suscitato dallo studio causò un brusco calo delle vaccinazioni nel Regno Unito con conseguente ritorno del morbillo con migliaia di infezioni, molte complicazioni e persino decessi. Le indagini che seguirono scoprirono che l’autore dello studio aveva realizzato un falso scientifico deliberato, manipolando i dati e falsificando le conclusioni; confessò poi di aver agito su pagamento di un avvocato che si occupava di richieste di risarcimento. Lo studio fu quindi ritirato e il medico radiato dall’ordine professionale.

Successive e ripetute indagini hanno dimostrato che non c’è nessuna relazione tra vaccinazione trivalente e autismo. Anzi, la correlazione è ampiamente smentita da studi su campioni importanti di popolazione.

Sappiamo che alcune malattie prevenibili con la vaccinazione (morbillo, poliomielite, rosolia ed altre), e che spesso non hanno una cura efficace, possono causare gravissimi danni a chi ne è colpito e persino la morte (nel morbillo in un caso su 2000 in media) mentre gli effetti collaterali deivaccini (sempre possibili quando si parla di un farmaco) sono rarissimi e nella grande maggioranza dei casi lievi e passeggeri.

Eppure ripetutamente, per malafede o per ignoranza, il falso allarme delle vaccinazioni che provocano autismo viene rilanciato. In diverse occasioni, associazioni senza alcun peso scientifico, medici che non hanno mai realizzato una pubblicazione scientifica sul tema e avvocati specializzati in cause di risarcimento ripropongono il tema rilanciando le loro affermazioni sui media, e causando un comprensibile allarme in chi si sottopone alla vaccinazione fidandosi delle istituzioni pubbliche e sanitarie.

Questi allarmi ingiustificati minano la fiducia nelle vaccinazioni, che invece hanno salvato noi e i nostri figli. In questo senso, stupisce anche la presa di posizione di un’associazione (Codacons) che avrebbe lo scopo di proteggere il consumatore.

Il pericolo è reale, basti pensare alle recenti epidemie in varie parti del mondo, come in Galles (con migliaia di infetti e un decesso da morbillo) e Olanda (anche qui un decesso), dovute proprio al rifiuto della vaccinazione. In Europa i casi di morbillo sono inaccettabilmente alti, 30 Paesi dell’Unione Europea hanno registrato 10.271 casi e 3 decessi.

Perché, contro il parere unanime delle società scientifiche, dell’Istituto superiore di sanità, dell’Agenzia italiana del farmaco e dell’OMS, dare credito a fonti del tutto inattendibili e con l’interesse preciso a spargere informazioni false?

Si chiede quindi a voi, quali rappresentanti delle istituzioni, di prendere gli opportuni provvedimenti per informare correttamente la popolazione, evitare che siano sparse paure ingiustificate e pretestuose quando non palesemente false e far sì che le persone che causano un allarme nella popolazione debbano rispondere nelle opportune sedi delle loro affermazioni. Al tempo stesso, ferma restando la necessità di informare adeguatamente i cittadini sui rischi e i benefici della pratica vaccinale favorendo così un’accettazione cosciente e responsabile della vaccinazione, è opportuno un giusto sostegno ai programmi di vaccinazione, che rappresentano un segno di progresso, civiltà e protezione della salute pubblica, compito che la stessa OMS ha deputato ai ministeri competenti nazionali e quindi anche a quello del nostro paese.

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PRIMI FIRMATARI

Vincenzo BALDO, professore di igiene presso il dipartimento di medicina molecolare dell’Università di Padova; Paolo BONANNI, ordinario di Igiene all’Università di Firenze, coordinatore Core Board Gruppo Vaccini della Società Italiana di Igiene (SItI); Luca BONFANTI, neurobiologo e professore all’Università di Torino; Alessandro CAPOLONGO, pediatra di famiglia, referente per le Marche della Rete Vaccini e malattie infettive della Federazione italiana medici pediatri (FIMP); Paolo CASTIGLIA, ordinario di igiene all’Università degli Studi di Sassari, Consigliere dell’Ordine dei medici delle provincie di Sassari Olbia-Tempio; ElenaCATTANEO, professore ordinario all’Università degli Studi di Milano e senatore a vita; Marco CATTANEO, direttore di “Le Scienze”; GiorgioCONFORTI, pediatra di famiglia e referente della Rete Vaccini e malattie infettive della Federazione italiana medici pediatri (FIMP); GilbertoCORBELLINI, professore di storia della medicina alla “Sapienza” Università di Roma; Michele DE LUCA, direttore del Centro di medicina rigenerativa “Stefano Ferrari”, Università di Modena e Reggio Emilia; Maurizio DE MARTINO, professore ordinario di pediatria dell’Università di Firenze, direttore del reparto di pediatria Internistica dell’ospedale pediatrico “Anna Meyer”; Salvo DI GRAZIA, medico specialista in fisiopatologia della riproduzione umana, divulgatore scientifico; SergioDELLA SALA, professore di neuroscienze cognitive umane, University of Edinburgh; Giuseppe FERRERA, responsabile Servizio Epidemiologia ASP di Ragusa; Antonio FERRO, responsabile del progetto “Vaccinarsi. org”; Silvio GARATTINI, direttore dell’IRCCS-Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”; Franco GIOVANETTI, dipartimento di prevenzione della ASL CN2 Alba-Bra; Jacopo MELDOLESI, professore al dipartimento di neuroscienze dell’Università Vita e Salute San Raffaele di Milano; Luca PANI, direttore generale dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA); Giuseppe REMUZZI, direttore del dipartimento di medicina dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo e coordinatore delle ricerche all’Istituto Mario Negri di Bergamo; Giovanni REZZA direttore del dipartimento malattie Infettive, parassitarie e immunomediate dell’Istituto superiore di sanità; Walter RICCIARDI, direttore del dipartimento di sanità pubblica del Policlinico Gemelli di Roma; Luigi SUDANO, dirigente medico Ausl Valle d’Aosta, già membro della Commissione Nazionale Vaccini; Gianluca VAGO, ordinario di anatomia patologica e rettore dell’Università degli Studi di Milano; Paolo VINEIS, Professore Ordinario di Epidemiologia, Imperial College of Technology, Science and Medicine, Londra; Carla M. ZOTTI, docente di sanità pubblica presso la Scuola di medicina dell’Università di Torino

Hanno inoltre aderito tra i primi firmatari, le associazioni:
A.N.G.S.A. - Associazione Nazionale Genitori Soggetti Autistici - Veneto;Autismo Treviso Onlus; CICAP - Comitato Italiano per il controllo delle affermazioni sulle pseudoscienze; SITI - Società italiana di igiene, medicina preventiva e sanità pubblica

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Maggiori informazioni sul presunto nesso tra vaccini e autismo sono disponibili a questi link:
http://www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/MPR_autismo.asp
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/measles-rubella-monitoring-february-2014.pdf
http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Concerns/Autism/antigens.html
http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/mmr/mmr_autism/en/
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feb 082014
 

medicine

In sanità è implicita la necessità di un progressivo ripensamento dei servizi in cui è articolato il sistema per due motivi principali: la trasformazione del quadro epidemiologico (età, capacità di cura delle malattie e via discorrendo) e i problemi economici con fasi ormai cicliche di recessione e espansione. Questa riorganizzazione deve agire con modifiche strutturali, rimodulazione degli spazi in cui opera la diagnosi e la cura, investimenti di riqualificazione. Se questo ripensamento viene meno cosa succede? Si verifica un paradosso: l’abbattimento degli investimenti nelle tecnologie e nelle infrastrutture si risolverà in una vera e propria ipoteca sul futuro, perché verrà contratto un debito sommerso che emergerà nel tempo. In sostanza risulterà sempre più chiaro l’invecchiamento e la non usabilità sia delle strutture che delle tecnologie usate dal Sistema Sanitario Nazionale. Non ripensare ed investire oggi nel sistema di diagnosi e cura vuol dire rompere la sostenibilità futura, oltre al fatto che non è possibile sviluppare nuove modalità di servizio lasciando invariate le attuali strutture

gen 142014
 

chiamparino

Il tramonto dell’attuale classe amministrativa del Piemonte è nei fatti. Ricorsi o non ricorsi, la sensazione della chiusura di un ciclo è palpabile nel comune sentire, anche se ciò non significhi automaticamente il passaggio di colore nelle bandierine del Consiglio Regionale. Ma è necessario dare una solida base ai ragionamenti che in tutti questi anni sono stati al centro di una crisi non solo politico-economica ma soprattutto sociale. Presentarsi di fronte alle speranze delle persone cercandone il consenso necessita un momento di ragionamento profondo e salutare dove si raccolgono tutte le battaglie fatte e si proiettano in un’idea di società, di volontà politica chiara e senza ambiguità. La proposta è quella di ripartire da un’idea di salute e di organizzazione dei servizi sanitari importante non solamente perché questa rappresenta circa l’80% del bilancio dell’attività di ogni regione, ma soprattutto perché i motivi ed i modi delle risposte sanitarie danno il senso e la forma di quale società vogliamo costruire. Tenendo conto che anche il centrosinistra dovrà operare scelte davvero dolorose per rimettere all’onore del mondo quanto di più sensibile tocca ogni cittadino: le cure e l’assistenza alla propria persona. Da qui dobbiamo ripartire, chiamando a raccolta le nostre intelligenze e la nostra esperienza per poter formulare proposte concrete ed efficaci sulla competenza principe dell’azione amministrativa regionale: l’organizzazione della risposta ai bisogni di salute. Che, è ormai ampiamente riconosciuto, non può limitarsi ad una risposta di tipo economicistico o semplicemente organizzativo. La proposta è quindi quella di iniziare a lavorare da subito trovando i modi e le sedi adeguate per iniziare a costruire una risposta forte e moderna che dovrà arrivare in tempi rapidi e certi. Una domanda che proponiamo prima di tutto a Sergio Chiamparino, il candidato certamente meglio “attrezzato” e che personalmente ritengo dotato di personalità e capacità politica tale da comprendere immediatamente quante chances si giochino su questo fronte anche in altri settori che devono essere rilanciati nella nostra Regione quali il lavoro, la ricerca, l’innovazione. Subito quindi una sorta di Stati Generali della Salute del centrosinistra. Per il nostro benessere e la nostra sicurezza di cittadini

dic 062013
 

Ho sempre ritenuto che l’impegno civico consistesse, oltre che nel volontariato e nell’associazionismo, nella disponibilità a mettersi a disposizione per contribuire ad affermare, anche a livello locale, pratiche politiche corrette ed efficaci e a garantire il perseguimento degli interessi generali.

Perché consapevole delle difficoltà insite nella gestione quotidiana della cosa pubblica, non ho mai accettato ruoli che avrebbero richiesto un coinvolgimento che andasse al di là delle mie possibilità di dedicare il tempo e le energie necessarie a svolgere al meglio questo particolare tipo di impegno.

Tuttavia, come Presidente del Consiglio e come membro della Maggioranza in diverse legislature, ho accumulato un’esperienza tale da aver spinto diverse persone a chiedermi di rendermi disponibile per metterle a frutto.

Pur ancora appassionato del mio lavoro, ma conscio che la mia attività professionale sta volgendo al termine, credo effettivamente che la mia esperienza possa venir utile in questa fase dove ai problemi più pressanti della popolazione ci si deve avvicinare con un bagaglio di competenze ed esperienza adeguato. Credo, in particolare, di aver maturato una conoscenza della società civile tale da rendere possibile il coinvolgimento (dentro e fuori della Giunta) delle persone adatte, per competenza ed onestà, ad affrontare la complessità della sfida”.

Claudio Martano