Dorino Piras

Una storiella che si racconta ai bambini americani prima di andare a letto: The little engine that could. In sostanza la storia racconta di una brava locomotiva la cui missione è portare giocattoli e dolci ai bambini buoni oltre il monte. Ma poi accade l’incredibile: il trenino si ferma all’improvviso, senza colpe e motivi. I giocattoli sul trenino vengono presi da paura e sconforto, ma poi pensano che su quei binari passano molti treni e qualcuno darà loro una mano. Ma le cose sono subito diverse. Una dopo l’altra passano molte locomotive, alcune scintillanti e bellissime cariche di persone importanti e non, di caramelle e giocattoli, una potente capace di portare carichi ben più pesanti: tutte ignorano le richieste perché tutte si sentono superiori alla brava locomotiva. Alla fine, quando il carico stava per perdere la speranza si avvicina una piccola motrice che non sembra molto potente e non ha mai attraversato la montagna. Ma i bambini oltre la montagna hanno bisogno di ricevere i loro regali. Sebbene non abbia alcun interesse particolare ad aiutare il treno ed il suo carico, la piccola motrice prende a cuore la situazione come fosse la sua e decide di fare tutto ciò che è in suo potere per aiutarli ed inizia a spingerli su per la montagna. Non è facile e richiede tutta la sua forza e mentre risale su per la montagna continua a ripetere: “ credo di farcela, credo di farcela”. E con la sua fiducia, la sua motivazione a riuscire e la sua importante meta ce la fa davvero. E mentre comincia a scendere la montagna sorride tra sè e sbuffa ritmicamente: “ Credevo di farcela, credevo di farcela”.
Mettete voi i nomi alla brava locomotiva, alla piccola motrice ed ai treni scintillanti con vagone ristorante.

Personalmente, ho la fortuna di trovarmi in un’osservatorio particolare per ciò che riguarda i problemi della salute: lavoro in un ospedale. Pienamente e nelle sue articolazioni: un reparto, un ambulatorio, una sala operatoria, un pronto soccorso. Sono quindi a contatto con le persone che si rivolgono ad una struttura per trovare una risposta ad un problema di salute. A volte non solo per questo, perché un ospedale è un luogo dove gravitano diverse esigenze e in quel perimetro si risponde a diversi problemi. La sanità è una materia, per così dire, “concorrente” perchè il suo governo risponde nei fatti a due “padroni”: lo Stato e la Regione. E con le prossime elezioni regionali in vista i discorsi sulla sanità non possono che moltiplicarsi, soprattutto nel mio osservatorio. Così si sentono le più svariate analisi e proposte: dal modello “lombardo” passando per quello americano per finire a quello finlandese, alla rimozione dei tatuaggi fino alla necessità di dare o meno assistenza agli immigrati. Il problema è che dove la sanità “si fa” veramente, i discorsi sono molto diversi rispetto a quelli raccontati dai giornali e le persone parlano “veramente” di quale sanità vorrebbero. Le persone, quando si raccontano, fanno emergere altri problemi di una certa complessità, tra i quali il più sentito, oggi, è quello di avere un’assistenza sanitaria tagliata quasi su misura. E badate che questa richiesta è tutt’altro che marginale. Tutti noi siamo immersi in un sistema complesso, con relazioni complesse. In sostanza facciamo fatica a rimettere insieme la nostra giornata per ciò che riguarda la gestione ad esempio, dei nostri orari. Orari di lavoro, di gestione dei figli, di assistenza ai nostri anziani e quant’altro. Oltre al fatto che desideriamo sempre di più, decidere noi stessi – dopo opportuna informazione – su ciò che vogliamo o meno che ci venga iniettato, operato, radiografato e via discorrendo. Così si va dal caso dell’agricoltore che chiede di essere operato, se possibile, dopo la vendemmia o il raccolto, fino alla persona che deve sottoporsi ad un intervento dal risultato incerto che vuole sistemare le sue cose prima e che quindi deve decidere, sapere fino in fondo cosa potrà capitargli e con quali tempi. E magari in tutto questo percorso passare attraverso una certa discrezione nell’esecuzione di certi esami o attraverso la decenza di dei luoghi d’attesa per gli esami clinici. Detto in termini più raffinati, l’opera di un medico e di un infermiere genera utilità non solo per le sue proprietà “intrinseche” come per altri beni – mangiare nutre, ecc. – ma anche per i modi con cui si svolge il processo di cura. Un caso personale, per capirsi, è stato quello di sottoporre un signore anziano ad una biopsia il 30 dicembre perchè negli altri periodi il suo ruolo di baby sitter dei nipotini avrebbe innescato una serie di problemi dai permessi di lavoro dei genitori con paura di giudizi non positivi dei datori di lavoro all’impossibilità di pagare un’altra persona per tenere i piccoli. Un esempio semplice questo per non parlar difficile, ma che può essere compreso da tutti. Tralasciando qui il discorso dell’assistenza soprattutto per i non autosufficienti, dove i percorsi ad ostacoli, il pellegrinaggio tra i diversi uffici con tutto il tempo perduto sono una vera e propria medicina amara per cui sembra non esistere soluzione. Non solo semplificazione, dunque, ma personalizzazione della cura perchè lo stesso progresso medico non tende più alla cura “standard”, perchè i malanni di cui siamo affetti si intrecciano a volte in un caleidoscopio così personale che non possono essere affrontato nello stesso modo del mio vicino. Chi sa di organizzazione sanitaria, inoltre, sa bene da molti anni che in sanità non esiste un modello valido contro altri e dovrebbe dirlo con maggior forza, facendo capire che l’efficacia e l’efficienza non stanno in Piemonte o in Lombardia, ma in un nuovo modo di intendere la salute e la cura. Basterebbe partire dal buon senso e dalle cose semplici, quelle che chiedono le persone sedute fuori dai nostri ambulatori per rispondere davvero in modo anche politico alle richieste di chi andrà a votare a marzo per le elezioni regionali. Lasciando che il modello “lombardo” stia in Lombardia e che in Piemonte si possa rispondere alle richieste dei malati e non solo, come succede in Lombardia, a quelle dei ragionieri.

Elezioni significa anche abbandonare concetti general-generici per buttarci nella mischia delle proposte e delle idee. Quelle vere.
Soprattutto per chi si occupa di ambiente.
Significa anche la necessità di cambiare alcune abitudini e di intendere la sfida ambientale non più come semplice necessità di chiudere fabbriche o comprare lampadine “verdi”: queste cose vanno fatte e dovrebbero essere pratiche pacificamente accettate senza grandi discussioni.
Ma non rappresentano una vera e propria proposta, un orizzonte, una nuova opportunità.
E’ una concezione dell’ambiente “end of pipe”, alla fine del tubo, un ambiente da logica “poliziesca”, sicuramente necessaria anche questa, ma che è un’altra cosa.
I temi dell’ambientalismo moderno sono altri.
Il primo, come un semplice post-it da appendere a cui ne seguiranno altri, riguardano l’associazione con un altro tema tra i più sentiti oggi: l’occupazione.
L’ambiente racchiude infatti una opportunità di impiego tra le più favorevoli.
Alcuni hanno calcolato che il settore ambientale ha una potenzialità di circa 300.000 nuovi posti di lavoro.
Soprattutto lavoro buono perché contiene un alto indice di conoscenza e quindi meno esposto alla precarietà. Non solo.
Rappresenta un tipo di lavoro che cambia la specializzazione produttiva del nostro Paese, lo rende più competitivo e che combatte fattivamente un declino economico che, questo sì, provoca nuova disoccupazione.
E’ ricco di “ricerca”, quella buona e la sa usare in modo sostenibile. Produce beni ad alta tecnologia che è la risposta seria dei Paesi emergenti dalla sfida della globalizzazione negativa.
L’ambiente non crea solo nuovi posti di lavoro, ma può fattivamente inserirsi come momento di sostegno e di stabilizzazione verso il lavoro precario, senza aver paura di confrontarsi con l’economia.
Esistono proposte “ambientali” come quella del “doppio dividendo” (vedi post 19 ottobre) che agiscono sulla fiscalità disincentivando le produzioni nocive e possono abbattere le tasse che oggi sono caricate sul costo del lavoro, togliendo appunto una zavorra che limita il raggiungimento di livelli di occupazione socialmente decenti in un paese sviluppato.
L’ambiente fa bene all’economia, descrivendone in maniera chiara le cosiddette esternalità, gli effetti negativi, e abbattendo la distorsività del sistema di tassazione iniquo ed inefficiente facendo pagare i costi dei danni non alla collettività generale sottraendole risorse, ma ai produttori e costringendoli a modificare le loro produzioni.
L’ambiente produce efficienza nell’uso delle risorse, che non significa semplicemente usarne meno perché stanno finendo, ma spendere meno per la produzione.
L’ambiente obbliga a cambiare i cicli produttivi utilizzando le migliori tecnologie disponibili a disposizione con un effetto sempre sottovalutato: migliora la sicurezza del lavoro.
Questo è l’ambiente di cui è necessario parlare contro la caricatura che ne viene normalmente fatta.

L’ambiente può diminuire la distorsione causata dalle tasse sul sistema economico e sul benessere dei lavoratori oltre a favorire l’occupazione. Un percorso non semplice, un’idea non nuova, ma una direzione da intraprendere.
Seguiamo in questo caso il filo logico seguito da Giorgio Panella (Economia e politiche dell’Ambiente) al cui testo rimando. Il prelievo fiscale determina un cuscinetto fra ciò che le persone sono disposte a pagare e il prezzo che realmente dovrebbe essere pagato.
Si arriva quindi a ridurre, rinunciare a comprare beni o servizi. Oltre a questo effetto – chiamato effetto reddito – si hanno anche altre distorsioni nelle scelte provocate dalle alterazioni dei prezzi – effetto sostituzione -.
Non tutti i prelievi provocano queste distorsioni in quanto molti provocano solo un effetto reddito con diminuzione della capacità di comprare, senza influenzare il comportamento degli individui. Le tasse ambientali determinano invece degli effetti sostanzialmente positivi sul sistema economico: agiscono sulle distorsioni di mercato eliminandole e producono un gettito che può essere utilizzato per ridurre il peso dei prelievi distorsivi.
Sta in questo il motivo per cui si parla di doppio dividendo: il primo dividendo è dato dal miglioramento ambientale che consegue alla riduzione delle cosiddette esternalità (vedi post Nobel…) ed il secondo corrisponde alla riduzione delle distorsioni causate dalle tasse che vengono ridotte.
Questo sistema determina anche degli aggiustamenti negli altri mercati che comportano un miglioramento del benessere economico conseguente ad una ricollocazione delle risorse nell’intero sistema economico. Attraverso la sostituzione dei prelievi fiscali distorsivi con le tasse ambientali si ottiene un sistema fiscale più efficiente in grado di minimizzare i costi addizionali derivanti dalla tassazione.
Tutto ciò comunque è vincolato al fatto che il gettito delle tasse ambientali deve essere utilizzato per ridurre le imposte sui redditi da lavoro o gli oneri sociali per cui dalla loro sostituzione si otterrebbe un cosiddetto dividendo occupazionale.
L’idea di sostituire parzialmente le imposte dirette gravanti sul lavoro con quelle ambientali in modo da favorire l’occupazione e la protezione ambientale è contenuta persino sul Libro Bianco dell’Unione Europea su Crescita, competitività e occupazione.
Sicuramente non vanno trascurati problemi quali l’entità del gettito delle tasse ambientali che può anche essere funzionale al consumo del bene tassato, anche se tale tendenza normalmente si produce nel medio-lungo termine.
Chiaramente esistono anche altri fattori per cui possiamo dire che è necessario affrontare empiricamente l’applicazione del doppio dividendo. Credo si possa avanzare la possibilità di una discussione anche su questo tema.

Il sistema sanitario, come abbiamo potuto sinteticamente vedere, possiede una complessità sempre crescente sia nei suoi meccanismi che nei determinanti che vengono presi in considerazione riguardo gli esiti di salute della popolazione. Le diseguaglianze di salute rappresentano una importante questione di base che per decenni è stata in buona parte derubricata dai decisori, ricercatori, leader. Anche quando si è voluto puntare un faro sul problema, l’attenzione si è concentrata sulle diseguaglianze a valle, sul livello individuale e meno spesso a livello intermedio, comunitario, rinunciando spesso ad uno sguardo più ampio affrontando il tema delle strutture, dei processi considerati al limite dell’interesse medico-sanitario.

La stessa World Health Organization (WHO) definisce i determinanti sociali di salute come quei fattori non medici che influenzano la salute, comprendenti le condizioni in cui le persone nascono, crescono, lavorano, vivono e invecchiano e, in senso più ampio, l’insieme delle forze e dei sistemi che plasmano le condizioni di vita quotidiane. Questi ultimi includono le norme sociali, le politiche economiche e il sistema politico.

Noi crediamo che sia necessario definire una diversa  cornice concettuale utile nell’affrontare in maniera pratica il problema delle diseguaglianze di salute, sostenendo che i fattori politici debbano essere considerati in modo distinto dai determinanti sociali.

I fattori politici, in breve, agiscono a monte rispetto ai determinanti sociali della salute, svolgendo un ruolo fondamentale nel generare, sostenere ed esacerbare i determinanti sociali, che a loro volta influenzano la salute della popolazione, attenuando o incrementando le disuguaglianze di salute. Si assume qui un rovesciamento, certamente presente ma a lungo tenuto sottotraccia, dove i determinanti sociali, ambientali, dell’assistenza sanitaria e gli altri determinanti della salute devono la loro esistenza e diffusione ai determinanti politici.

Domandandosi quindi cosa sia possibile fare per il superamento di una salute diseguale, si modifica quindi il compito dei ricercatori e dei leader politici con un nuovo mandato: evidenziare nel modo più efficace il nesso tra i determinanti politici e la salute delle popolazioni, al fine di rendere l’equità nella salute una priorità politica. L’urgenza di questa considerazione si è ulteriormente imposta dopo la stagione della recente pandemia da COVID-19 con il ritorno a politiche standard di ridimensionamento e di privatizzazione del governo della salute non solo nel nostro Paese.

Il ragionamento mantiene il pregio di collegare i risultati delle ricerche su una varietà di forze che hanno un impatto collettivo sulla nostra salute e determinano la nostra aspettativa di vita, tra cui fattori sociali, ambientali, economici, comportamentali con quelli medico-sanitari e genetici. Mantenere distinti questi campi di indagine ci porta ad una vera e propria impasse, fallimento nello scavare ancora più a fondo e comprendere come affrontare il problema, rimanendo in una zona zona cieca che nasconde come i determinanti politici della salute distribuiscono iniquamente determinanti sociali, medici e di altro tipo e creano barriere strutturali all’equità per i gruppi di popolazione privi di potere e privilegi. Di conseguenza, perdiamo il collegamento tra questi determinanti di salute generalmente accettati e i determinanti politici della salute.

Per affrontare gli effetti ampi e collaterali dei determinanti politici della salute, possiamo prendere di mira i tre aspetti principali che interagiscono in vari modi per promuovere o ostacolare l’equità nella salute: voto, governo e politica.

Il primo determinante politico della salute, il voto, mette in atto o consente di aggirare i decisori, le persone incaricate di creare o eseguire politiche che riguardano tutti, indipendentemente dal fatto che siano coinvolti nel processo politico. Tuttavia, eleggere solo individui allineati con la propria posizione non garantisce che venga data priorità all’equità sanitaria, poiché il decisore politico entrerà a far parte di un sistema di interessi concorrenti in cui l’esperienza politica e l’acume politico sono fondamentali.

Il secondo determinante politico della salute, il governo, fornisce un meccanismo che consente ai decisori di mantenere, far rispettare o modificare lo status quo rafforzando la politica esistente, eliminando la politica esistente o creando una nuova politica a livello locale, statale, regionale e livelli federali.

Il terzo determinante politico della salute, la politica, essenzialmente concretizza o codifica la decisione o l’azione finale.

Oggi riconosciamo che una varietà di forze hanno un impatto collettivo sulla nostra salute e determinano la nostra aspettativa di vita, tra cui fattori sociali, ambientali, economici, comportamentali, sanitari e genetici. Troppo spesso ci fermiamo a questi fattori che determinano le disuguaglianze fallendo, con la necessità di scavare ancora più a fondo per comprendere il quadro più ampio. Di conseguenza, perdiamo il collegamento tra questi determinanti di salute generalmente accettati e i determinanti politici della salute. Questi determinanti politici della salute distribuiscono iniquamente determinanti sociali, medici e di altro tipo e creano barriere strutturali all’equità per i gruppi di popolazione privi di potere e privilegi. Pensiamoci.

Esiste una storia a mio avviso esemplare per capire come funzionano i veri innovatori ed è quella di William Beveridge il quale venne chiamato da Winston Churchill a elaborare una riforma delle assicurazioni sociali e finì per costruire un progetto che ha fondato il moderno stato sociale, la sanità garantita come bene pubblico e ha innovato i metodi dell’intervento statale nell’economia e nella società. Beveridge non era certo classificabile come un progressista, quanto come un liberale inglese vecchio stampo, anche se certamente una svolta profonda nella sua vita fu l’amicizia che strinse con i coniugi Webb – fondatori della London School of Economics ma soprattutto animatori della società fabiana. La questione  per noi ora interessante non è “cosa” scrisse e fece Beveridge, ma in realtà “quando” lo fece, fatto che sembra dimenticato. Il lavoro della Commissione Beveridge si sviluppò tra il luglio del 1941 ed il dicembre 1942, datain cui fu pubblicato il celebre Rapporto. Nel mezzo di uno sforzo bellico senza precedenti, in una Gran Bretagna certamente in difficoltà e in cui il sistema delle assicurazioni pubbliche, l’organizzazione sanitaria e la riforma dei servizi sociali non erano esattamente al centro delle preoccupazioni del governo. Oggi, in tempi certamente difficili, il mantra che sentiamo sempre più spesso è “non si può fare” oppure “non esistono le condizioni per farlo”. La domanda è se nel 1942 di Beveridge e Churchill esistessero le condizioni economiche, politiche, sociali, internazionali per fare tutto ciò che fecero: l’odierno stato sociale. La politica che costruisce il progresso non riconosce periodi in cui non esistano le condizioni per essere promossa. Non avventurarsi verso il progresso, perché tutto intorno sembra che non ne esistano le possibilità, è semplicemente una ragnatela mentale da conservatore.