La stessa cosa noi la notiamo nei nostri pazienti che esposti ad uno stesso trauma rispondono in maniera diversa in un continuum che varia da un superamento apparentemente senza reliquati allo sviluppo di sintomi invalidanti.

La storia della psicoanalisi è indicativa di come il trauma abbia assunto un ruolo centrale nella sua nascita e successivo sviluppo.

Associando questi due ambiti solo apparentemente lontani un’altra domanda viene a galla: esiste un sistema immunitario della mente?

Lo scopo di queste poche righe è quello di rintracciare delle similitudini che possono essere utili nel rispondere a questa domanda, sostenuta anche dalla considerazione che oggi non sia più possibile parlare di corpo, cervello e mente in maniera separata.

Banalizzando l’argomento oggi tutti crediamo di sapere come il meccanismo operi in maniera semplice: un corpo viene a contatto con una sostanza o sistema vivente che viene riconosciuto come estraneo chiamato antigene e sviluppa una reazione tramite sostanze proprie, anticorpi, che neutralizzano l’ospite non riconosciuto come proprio. Lo schema oggi è esteso sia al corpo biologico, a quello sociale e quello “elettronico”.

I confini della minaccia sarebbero sempre gli stessi: interno / esterno; il proprio e l’estraneo, l ’individuale e il comune. Qui il sistema immunitario è descritto come un vero e proprio dispositivo militare di difesa e di offesa contro tutto ciò che non è riconosciuto come ‘proprio’ e che va dunque respinto e distrutto. Ciò che prima era sano, sicuro, identico a sé stesso, è ora esposto ad una contaminazione che rischia di devastarlo. Il sistema immunitario è descritto come un vero e proprio dispositivo militare di difesa e di offesa contro tutto ciò che non è riconosciuto come ‘proprio’ e che va dunque respinto e distrutto. Il rapporto tra l’io e l’altro è rappresentato nei termini di una distruzione che alla fine tende a coinvolgere entrambi i termini del contrasto. Una immunità diciamo così naturale e passiva.

Le cose cambiano attraverso una svolta davvero epocale con la triade Jenner – Pasteur – Koch quando in sostanza si scoprono i vaccini: esiste un sistema che non è più solamente passivo, ma indotto. L’idea di fondo che ad un certo punto interviene è che una forma attenuata di infezione può proteggere da una più virulenta dello stesso tipo. Da qui la deduzione – comprovata dall’efficacia dei vari vaccini – che l’inoculazione di quantità non letali di virus stimola la formazione di anticorpi capaci di neutralizzarne anticipatamente le conseguenze patogene. Il primo elemento da sottolineare è che quest’ultimo si presenta non in termini di azione, bensì di reazione – più che di una forza propria, si tratta di un contraccolpo, di una controforza, che impedisce a un’altra forza di manifestarsi. Ciò significa che il meccanismo dell’immunità presuppone la presenza del male che deve contrastare. Non è più una semplice battaglia tra eserciti di cui il più numeroso e armato vince, ma che agisce in maniera diversa riproducendo in forma controllata il male da cui deve proteggersi. Cambia insomma la strategia che ci appariva molto semplice: la protezione immunitaria la vita combatte ciò che la nega, ma secondo una strategia che non è quella della contrapposizione frontale, bensì dell’aggiramento e della neutralizzazione. Il male va contrastato – ma non tenendolo lontano dai propri confini. Al contrario includendolo all’interno di essi.

Per fare un esempio, il veleno è vinto dall’organismo non quando è espulso al suo esterno, ma quando in qualche modo viene a far parte di esso. Quindi ciò che è avverso, negativo sopravvive alla sua cura e ne rappresenta anche la condizione di efficacia. Ed anche lascia delle tracce sulla costituzione del soggetto, che si trasforma, non ritorna uguale a se stesso, come prima. Incorpora un frammento di quel niente che vuole evitare. Per restare tale, la vita, deve piegarsi ad una forza estranea, se non ostile, che ne modifica lo sviluppo.  Da qui un carattere particolare della procedura immunitaria: non potendo raggiungere direttamente il proprio obiettivo, è costretta a perseguirlo rovesciato. Ma, così facendo, lo trattiene nell’orizzonte di senso del proprio opposto: può prolungare solo facendole di continuo assaggiare la morte.

Un ulteriore passaggio concettuale che vale a caratterizzarla in direzione esplicitamente immunitaria è rappresentato dal transito di significato: non più un semplice pareggio tra negativo e positivo ma la trasformazione verso una funzionalizzazione positiva dello stesso negativo. Si apre un’altra possibilità interpretativa suggerita dalle recenti ricerche: una differente idea dell’immunità che non è più quella di escludere il suo rovescio.

Il necessario punto di partenza è una concezione dell’identità individuale nettamente alternativa a quella, chiusa e monolitica, cui prima si faceva riferimento. Essa è, del resto, resa non solo possibile, ma addirittura inevitabile dagli sviluppi della tecnologia genetica e bionica: il corpo, tutt’altro che un dato definitivo e immodificabile, è un costrutto operativo aperto ad uno scambio continuo con l’ambiente circostante. Non solo, ma ad uno scambio che proprio nel sistema immunitario può trovare il proprio motore centrale. Pensiamo alla gravidanza: Il fatto che sia proprio l’eterogeneità – e non la somiglianza – genetica del feto a favorirne l’accettazione da parte del sistema immunitario della donna significa che questo non può essere ridotto ad una semplice funzione di rigetto nei confronti dell’estraneo, ma che va semmai interpretato come la sua cassa di risonanza interna, come il diaframma attraverso il quale la differenza ci coinvolge, e ci attraversa, in quanto tale.

 Se ci pensiamo l’identità non può più essere il risultato di un’esclusione ( o selezione) ma è il prodotto dei due “contendenti”. L’equilibrio del sistema immunitario non è il frutto della mobilitazione difensiva contro l’altro da sé, non è governato dal primato dello “stesso” che deve mantenersi rigidamente immodificato, non vi è l’adesione rigida ad un incontaminato principio genetico, ma la sperimentazione della propria originaria alterazione.  La sua qualità non è misurata dalla capacità di protezione rispetto ad un agente estraneo, ma dalla complessità della risposta che esso gli sollecita: ogni elemento differente assorbito dall’esterno non fa che allargare ed arricchire la gamma delle sue potenzialità interne. D’altra parte se – come generalmente si ritiene – il compito fondamentale del sistema immunitario è quello di rigettare l’altro da sé, bisogna necessariamente escludere che esso possa rivolgersi direttamente a sé stesso, contro sé stesso. Da un punto di vista immunologico il ‘sé’ è definibile solo negativamente a partire da ciò che non è.  Forzando un po’ i termini se il sistema immunitario riconoscesse il suo sé, si autoannienterebbe: L’unico modo di sopravvivere è quello di ignorarsi. L’oggetto dell’attività immunitaria, insomma, non è mai il sé – tranne, appunto, che nel caso catastrofico delle malattie autoimmuni – ma tutto ciò che non è sé. Il ‘sé’ non può essere immunologicamente pronunciato che in negativo.

Tutto ciò per me contiene delle assonanze con il concetto che personalmente ritengo ancora cardine introdotto dalla psicoanalisi: l’inconscio. Anche nelle sue forme più recentemente definite. Più che a una logica di semplice negazione, sembra rimandare a una contraddizione per la quale l’identità è nello stesso tempo affermata ed alterata, affermata nella forma della propria alterazione.

 FREUD

Freud, da medico informato, non si sottrae nell’incorporare il concetto di immunità nella costruzione della psicoanalisi, e che può essere rinvenuto in molte delle sue pagine e la cui trattazione davvero meriterebbe uno spazio a parte. Sottolineo comunque un aspetto che emerge dalla lettura di scritti come il “Disagio della civiltà “ o “Perché la guerra” dove sorprendentemente allarga questa prospettiva all’insieme dei meccanismi immunitari che ‘civilizzano’ la nostra vita. Questo processo di incivilimento , innescato per dominare le forze ostili della natura e soddisfare i nostri bisogni primari, crea un malessere proporzionale all’inibizione delle pulsioni erotiche e degli istinti aggressivi. Ciò vale sia per le prescrizioni morali che per le leggi civili, entrambe orientate a impedire agli esseri umani quella ricerca del piacere che pure è consustanziale alla loro natura.

 Egli vede nell’elaborazione di imperativi etici un enorme baldacchino immunitario destinato a metterci a riparo dalla diffusione incontrollata del conflitto reciproco; e coglie in questa protezione negativa qualcosa che danneggia gli uomini non meno di quanto li avvantaggi.

 La minaccia per la civiltà di tale dispositivo proviene da un’immunizzazione estesa all’intera vita sociale. E cioè dall’interiorizzazione di quella stessa violenza che si vuole evitare. La civiltà è rappresentata come un grande katechon, che contrasta il male non escludendolo, ma incorporandolo all’interno delle proprie procedure. È quanto accade nel processo di civilizzazione, in cui le spinte aggressive verso gli altri vengono, anziché eliminate, introiettate dall’individuo in una maniera che sposta la lotta tra opposti all’interno della propria psiche: «L’aggressione viene introiettata, interiorizzata, ma in realtà rispedita al mittente, ossia rivolta contro il proprio Io. (Il disagio della civiltà)

 Questa dinamica è resa possibile dalla formazione, all’interno dell’Io, di un Super-io che gli si sovrappone, esercitando su di lui un’aggressività pari a quella che egli avrebbe volentieri esercitato sugli altri. Ciò gli procura un implacabile senso di colpa. Da questo contrasto, ancora più gravoso perché interiorizzato, deriva la tensione tragica che percorre tutto il testo di Freud.

Pur senza precludere la possibilità che il principio dell’Eros possa, prima o poi, imporsi sul suo eterno nemico, tale ipotesi è barrata dalla circostanza che la pulsione aggressiva è tutt’altro che semplicemente opposta a quella erotica – in realtà la abita in maniera non diversa da quanto fa il principio di morte nei confronti di quello di piacere, come Freud afferma in un’opera che pure, già nel titolo, lo pone «al di là» di esso. Ma questa, come si è detto, funziona solo per via negativa – protegge includendo il male che intende impedire. Neutralizzato da un lato, il male tende a esplodere dall’altro. Spostato dalla comunità all’interno dell’individuo, da questo viene ricondotto, ingigantito, all’interno della comunità. In un passo in particolare egli tocca il punto più delicato della questione, allorché avanza la convinzione che, perché una comunità possa sopravvivere – vale a dire immunizzarsi dai rischi di dissoluzione che la insidiano –, debba accedere a una strategia dichiaratamente sacrificale, aggredendo una sua parte per il bene del tutto: «È sempre possibile tenere unito nell’amore un gruppo anche consistente di persone, purché ne esistano altre su cui sfogare l’aggressività».

 La personalità è un sistema immunitario psicologico, che determina in quale modo vengono elaborate le esperienze. Come nel sistema immunitario fisico, queste reazioni possono anche portare a complicazioni se vengono associate a una risposta eccessiva agli stressors. Descrive caratteristiche di pensiero, emozioni e comportamento che variano tra individui. Comprendere le differenze temperamentali innate e i profili dei tratti di personalità a cui queste danno forma. Le variazioni di personalità individuali possono essere da questo punto di vista adattivi o disadattivi in ambienti differenti.

Con una avvertenza che rappresenta un’altra analogia con il sistema immunitario: è fondamentale e più utile focalizzarsi sulla matrice nella quale la vulnerabilità sia biologica che psicologiche interagiscono all’interno di una rete complessa quale è quella della personalità dei nostri pazienti. Spesso ci si concentra sui sintomi perché vogliamo affrontarli con specifici metodi di trattamento senza considerare la lezione che la stessa psicoanalisi ci insegna arrivando alle attuali derive cognitivo-comportamentali . In sostanza se da una parte è importante capire l’evento patogeno rimane ancor più fondamentale considerare le possibili risposte del nostro sistema immunitario psichico che saranno diverse a seconda delle variazioni di personalità presenti: ad uno stesso stimolo un border risponde in maniera differente da un paranoico!

Così come non dobbiamo dare per scontato che la suscettibilità al trauma psicologico ( o biologico) sia universale, oppure che tutti gli individui siano intrinsecamente fragili.

Antonio Semi; Dal colloquio alle Teoria, Raffaello Cortina Editore

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“Come Anac siamo intervenuti, fra i primi, anche di fronte al Parlamento e al governo, a segnalare il fenomeno dei cosiddetti medici a gettone, la crescente esternalizzazione del personale sanitario, caratterizzata da contratti particolarmente onerosi per le amministrazioni, in cambio di servizi non adeguati, spesso con rischi per la salute dei pazienti”, afferma il Presidente di Anac, Giuseppe Busia. “Si tratta di un progressivo impoverimento degli organici, perché medici ed infermieri in più casi preferivano lasciare il proprio impiego, attratti dalle più elevate remunerazioni riconosciute per le prestazioni di carattere interinale. Tutto questo, dando vita ad un circolo vizioso, a causa di una irragionevole concorrenza fra le diverse Asl, come emerge dalla nostra indagine conoscitiva. Ospedali e Asl pubbliche dispongono di eccellenti risorse professionali che, tuttavia, in molti casi non sono adeguatamente valorizzate e, anzi, sono spesso spinte verso altri approdi, privando le amministrazioni del loro patrimonio più prezioso”

Qui scaricabile  la relazione dell’ANAC

Il Piemonte di Cirio è la Regione in Italia che ha speso di più per le prestazioni di medici – e infermieri -“gettonisti”: oltre 115 milioni di euro. Cifre che vanno oltre quelle di Regioni come la Lombardia (104 milioni di euro), bastione della sanità privata e molto più popolosa della nostra. E ad accorgersene c’è voluta l’ANAC, l’autorità anti corruzione che ha messo la lente d’ingrandimento sul fenomeno rilevandone la criticità dato che il fenomeno appare in costante crescita: 51 milioni di euro nel 2021, 76 nel 2022 e 100 tondi nel ’23. E la prima domanda che viene da farsi è: come mai altre regioni con la stessa crisi di personale hanno risposto meglio rispetto alla nostra spendendo di meno? Forse che in tempi non sospetti hanno coperto le piante organiche in maniera più efficiente?

Questo pranzo non è stato quindi gratis in quanto si tratta di risorse del tipo “una tantum” che non daranno nessun tipo di vantaggio nel lungo periodo, dato che saranno professionisti che interromperanno la loro attività finito il pagamento della prestazione.

Senza entrare sulle conseguenze “sul campo” di tali scelte che vanno dalla mancata garanzia di continuità assistenziale al diverso riconoscimento anche economico rispetto a chi, restando fedele al sistema pubblico, macina turni massacranti rinunciando a ferie e al tempo di vita ( ben sapendo che i medici non percepiscono nessun guadagno se fanno straordinario).

Non viene il dubbio che queste risorse potevano essere spese in maniera efficace ed efficiente, soprattutto tenendo conto che siamo tutti noi a pagarle?

Il 29 gennaio 2025, nella sede del CNEL, a Roma, è stato presentato un documento sottoscritto da oltre 40 studiosi dei maggiori istituti di ricerca e atenei italiani ed esperti del settore sanitario. Il documento analizza criticità, cause e possibili soluzioni per una riforma del Servizio Sanitario Nazionale. Gli autori auspicano che possa essere condiviso come una carta valoriale per favorire il dibattito e l’ingaggio pubblico, ma anche per costruire una piattaforma stabile atta a favorire un processo di discussione collettivo e un cambiamento duraturo. Senza dubbio rappresenta un’ottima base di discussione politica su cui costruire una proposta possibile di riforma del Sistema Sanitario Nazionale pubblico.

Obiettivi del documento

Proporre elementi essenziali per una riforma del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), incentrata sul livello d’azione nazionale, che ne preservi i principi di universalità, equità, solidarietà e sostenibilità.

• Il documento non si pone l’obiettivo di generare soluzioni “pronte all’uso”, ma intende stimolare una revisione delle basi istituzionali, economiche e giuridiche che regolano il SSN, creando le condizioni di un ammodernamento del sistema sanitario capace di reggere le sfide del futuro.
• Offrire un documento che possa fungere da base per la discussione scientifica e culturale, presentandolo a rappresentanti di istituzioni e della società scientifiche per diffondere queste idee di riforma del SSN.
• Il documento potrà essere condiviso come una carta valoriale per favorire il dibattito e l’ingaggio pubblico, ma anche per costruire una piattaforma stabile atta a favorire un processo di discussione collettivo profondo per l’avvio di un cambiamento radicale e duraturo.

Qui il link per scaricare il documento dal sito di Epidemiologia & Prevenzione

Su Quotidiano Sanità: Cronicità. Quattro pazienti su dieci non si sentono sicuri nella gestione della propria salute e non si fidano del loro sistema sanitario. In Italia problemi di diseguaglianze di genere e di reddito. La prima indagine Ocse su 19 Paesi.

Qui Il podcast di Talk On Psychoanalysis